LAPORAN PENDAHUAN
PROSES MENUA
1.
DEFINISI
Menua atau menjadi tua adalah suatu
keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses
sepajang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tapi dimulai
sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti
telah melalui 3 tahap kehidupannya yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap ini
berbeda, baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki usia tua berarti
mengalami kemunduran, misalnya pemunduran fisik yang ditandai dengan kulit yang
mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong, pendengaran kurang jelas,
penglihatan semakin memburuk, gerakan lambat, dan postur tubuh tidak
proporsional.
WHO dan Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang
kesejahteraan lanjut usia pada Bab 1 Pasal 1 Ayat 2 menyebutkan bahwa umur
60 tahun adalah usia permulaan tua.
Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur
mengakibatkan perubahan yang kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan
tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh yang berakhir
dengan kematian.
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara
perlahan kemampuan jaringan untuk mememperbaiki diri atau mengganti diri dan
mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan
terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
Proses menua merupakan proses yang terus-menerus
(berkelanjutan) secara alamiah dan umumnya dialami oleh semua makhluk hidup.
Misalnya dengan terjadinya kehilangan jaringan pada otot, susunan pada saraf dan jaringan lain, hingga
tubuh mati sedikit demi sedikit.
Penuaan
adalah normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan
yang terjadi pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap perkembangan
kronologis tertentu (Stanley and Patricia, 2006).
Proses menua
merupakan suatu yang fisiologis, yang akan dialami oleh setiap orang. Batasan
orang dikatakan lanjut usia berdasarkan UU No 13 tahun 1998 adalah 60 tahun.Proses menua adalah
suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk
memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak
dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita
(Nugroho, 2000).
Menua
(menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan
jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang
diderita. (Constantindes, 1994).
2.
ETIOLOGI
Banyak
factor yang menyebabkan setiap orang menjadi tua melalui proses penuaan. Pada
dasarnya berbagai factor tersebut dapat dikelompokan menjadi factor internal
adalah radikal bebas, hormone yang menurun kadarnya, proses glikosilasi, system
kekebalan tubuh yang menurun dan juga factor genetic. Sedangkan faktor
eksternal adalah faktor gaya hidup yang tidak sehat, kebiasaan hidup yang
salah, paparan polusi lingkungan dan sinar ultraviolet, stress dan penyebab
social lain seperti kemiskinan. Kedua faktor ini saling terkait dan memainkan
peran yang besar dalam penyebab proses penuaan.
Tubuh
kita membuat suatu reaksi kimia kompleks yang membentuk suatu molekul kimia
yang tidak stabil yang disebut radikal bebas. Molekul radikal bebas ini dapat
menyebabkan kerusakan pada sel yang sehat melalui suatu proses yang disebut
dengan oksidasi. Proses ini sama seperti proses yang kita lihat pada apel hijau
yang berubah warna menjadi warna coklat atau logam tembaga yang berubah warna
dari emas kemerahan menjadi biru kehijauan. Produksi radikal bebas ini dapat
meningkat jumlahnya apabila kita sering terpapar oleh sinar matahari, merokok,
polusi udara dan mengkonsumsi makanan yang rendah nilai gizinya.Proses radikal
bebas yang semakin meningkat dalam tubuh kita memberi kontribusi yang besar
terhadap terjadinya proses penuaan berbagai organ tubuh.
Stress
juga berperan besar pada semakin cepatnya proses penuaan terjadi.Stress dalam
hal ini tidak hanya terkait dengan psikologis tetapi juga jasmani. Apabila
tubuh kita mengalami kerusakan, maka tubuh akan mencoba untuk memulihkan diri
sendiri. Pada batas tertentu tubuh dapat pulih namun tidak seratus persen dan
tentu tidak semua pada kasus. Semakin sering tubuh kita sering mengalami stress
maka makin kecil kemungkinan tubuh untuk pulih akibatnya tubuh menua dan
menjadi rentan terhadap penyakit. Apa yang menyebabkan tubuh kita tidakbisa sepenuhnya memulihkan kerusakan
tadi belum diketahui.
3. TANDA DAN GEJALA
Tanda
dan Gejala menurutPatricia Gonce Morton dkk, 2011 yaitu:
1.
Perubahan Organik
a)
Jumlah jaringan ikat dan kolagen
meningkat.
b)
Unsur seluler pada sistem saraf, otot,
dan organ vital lainnya menghilang.
c)
Jumlah sel yang berfungsi normal
menurun.
d)
Jumlah lemak meningkat.
e)
Penggunaan oksigen menurun.
f)
Selama istirahat, jumlah darah yang
dipompakan menurun.
g)
Jumlah udara yang diekspirasi paru lebih
sedikit.
h)
Ekskresi hormon menurun.
i)
Aktivitas sensorik dan persepsi menurun
j)
Penyerapan lemak, protein, dan
karbohidrat menurun.
k)
Lumen arteri menebal
2.
Sistem Persarafan
Tanda:
a)
Penurunan jumlah neuron dan peningkatan
ukuran dan jumlah sel neuroglial.
b)
Penurunan syaraf dan serabut syaraf.
c)
Atrofi otak dan peningkatan ruang mati
dalam kranim
d)
Penebalan leptomeninges di medulla
spinalis.
Gejala:
a)
Peningkatan risiko masalah neurologis;
cedera serebrovaskuler, parkinsonisme
b)
Konduksi serabut saraf melintasi sinaps
makin lambat
c)
Penurunan ingatan jangka-pendek derajad
sedang
d)
Gangguan pola gaya berjalan; kaki
dilebarkan, langkah pendek, dan menekukke depan
e)
Peningkatan risiko hemoragi sebelum
muncul gejala
3.
Sistem Pendengaran.
Tanda :
a) Hilangnya
neuron auditorius
b) Kehilangan
pendengaran dari frekuensi tinggi ke frekuensi rendah
c) Peningkatan
serumen
d) Angiosklerosis
telinga
Gejala
a)
Penurunan ketajaman pendengaran dan
isolasi social (khususnya, penurunan kemampuan untuk mendengar konsonan)
b)
Sulit mendengar, khususnya bila ada
suara latar belakang yang mengganggu, atau bila percakapan cepat.
c)
Impaksi serumen dapat menyebabkan
kehilangan pendengaran
4.
Sistem Penglihatan
Tanda :
a) Penurunan
fungsi sel batang dan sel kerucut
b) Penumpukan
pigmen.
c) Penurunan
kecepatan gerakan mata.
d) Atrofi
otot silier.
e) Peningkatan
ukuran lensa dan penguningan lensa
f) Penurunan
sekresi air mata.
Gejala
:
a)
Penurunan ketajaman penglihatan,lapang
penglihatan, dan adaptasi terhadap terang/gelap
b)
Peningkatan kepekaan terhadap cahaya
yang menyilaukan
c)
Peningkatan insiden glaucoma
d)
Gangguan persepsi kedalaman dengan
peningkatan kejadian jatuh
e)
Kurang dapat membedakan warna biru,
hijau,dan violet
f)
Peningkatan kekeringandan iritasi mata.
5.
Sistem Kardiovaskuler
Tanda
:
a)
Atrofi serat otot yang melapisi endocardium
b)
Aterosklerosis pembuluh darah
c)
Peningkatan tekanan darah sistolik.
d)Penurunan
komplian ventrikel kiri.
e)
Penurunan jumlah sel pacemaker
f)
Penurunan kepekaan terhadap
baroreseptor.
Gejala:
a)
Peningkatan tekanan darah
b)
Peningkatan penekanan pada kontraksi
atrium dengan S4 terdengar
c)
Peningkatan aritmia
d)
Peningkatan resiko hipotensi pada
perubahan posisi
e)
Menuver valsava dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah
f)
Penurunan toleransi
6.
Sistem Respirasi
Tanda:
a)
Penurunan elastisitas jaringan paru.
b)
Kalsifikasi dinding dada.
c)
Atrofi silia.
d)
Penurunan kekuatan otot pernafasan.
e)
Penurunan tekanan parsial oksigen arteri
(PaO2).
Gejala:
a)
Penurunan efisiensi pertukaran ventilasi
b)
Peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan
atelektasis
c)
Peningkatan resiko aspirasi
d)
Penurunan respons ventilasi terhadap
hipoksia dan hiperkapnia
e)
Peningkatan kepekaan terhadap narkotik
8. Sistem Gastrointestinal
Tanda:
a)
Penurunan ukuran hati.
b)
Penurunan tonus otot pada usus.
c)
Pengosongan esophagus makin lambat
d)
Penurunan sekresi asam lambung.
e)
Atrofi lapisan mukosa
Gejala:
a) Perubahan
asupan akibat penurunan nafsu makan
b) Ketidaknyamanan
setelah makan karena jalannya makanan melambat
c) Penurunan
penyerapan kalsium dan besi
d) Peningkatan
resiko konstipasi, spasme esophagus, dan penyakit divertikuler
9.
Sistem Reproduksi
Tanda:
a)
Atrofi dan fibrosis dinding serviks dan
uterus
b)
Penurunan elastisitas vagina dan
lubrikasi
c)
Penurunan hormone dan oosit.
d)
Involusi jaringan kelenjar mamae.
e)
Poliferasi jaringan stroma dan glandular
Gejala
:
a)
kekeringan vagina dan rasa terbakar dan
nyeri saat koitus
b)
penurunan volume cairan semina dan
kekuatan ejakulasi
c)
penurunan elevasi testis
d)
hipertrofi prostat
e)
jaringan ikat payudara digantikan dengan
jaringan lemak, sehingga pemeriksaan payudara lebih mudah dilakukan
10. Sistem Perkemihan
Tanda:
a)
Penurunan masa ginjal
b)
Tidak ada glomerulus
c)
Penurunan jumlah nefron yang berfungsi
d)
Perubahan dinding pembuluh darah kecil
e)
Penurunan tonus otot kandung kemih
Gejala:
a)
Penurunan GFR
b)
Penurunan kemampuan penghematan natrium
c)
Peningkatan BUN
d)
Penurunan aliran darah ginjal
e)
Penurunan kapasitas kandung kemih dan
peningkatan urin residual
f)
Peningkatan urgensi
10.
Sistem Endokrin
Tanda:
a)
Penurunan testosterone, hormone
pertumbuhan, insulin, androgen, aldosteron, hormone tiroid
b)
Penurunan termoregulasi
c)
Penurunan respons demam
d)
Peningkatan nodularitas dan fibrosis
pada tiroid
e)
Penurunan laju metabolic basal
Gejala:
a) Penurunan
kemampuan untuk menoleransi stressor seperti pembedahan
b) Penurunan
berkeringat dan menggigil dan pengaturan suhu
c) Penurunan
respons insulin, toleransi glukosa
d) Penurunan
kepekaan tubulus ginjal terhadap hormone antidiuretic
e) Penambahan
berat badan
f) Peningkatan
insiden penyakit tiroid
11.
Sistem Kulit Integumen
Tanda:
a)
Hilangnya ketebalan dermis dan epidermis
b)
Pendataran papilla
c)
Atrofi kelenjar keringat
d)
Penurunan vaskularisasi
e)
Cross-link kolagen
f)
Tidak adanya lemak sub kutan
g)
Penurunan melanosit
h)
Penurunan poliferasi dan fibroblas
Gejala:
a)
Penipisan kulit dan rentan sekali robek
b)
Kekeringan dan pruritus
c)
Penurunan keringat dan kemampuan
mengatur panas tubuh
d)
Peningkatan kerutan dan kelemahan kulit
e)
Tidak adanya bantalan lemak yang
melindungi tulang dan menyebabkan timbulnya nyeri
f)
Penyembuhan luka makin lama
12.
Sistem Muskuloskletal
Tanda:
a)
Penurunan massa otot
b)
Penurunan aktivitas myosin adenosine
tripospat
c)
Perburukan dan kekeringan pada kartilago
sendi
d)
Penurunan massa tulang dan aktivitas
osteoblast
Gejala:
a) Penurunan
kekuatan otot
b) Penurunan
densitas tulang
c) Penurunan
tinggi badan
d) Nyeri
dan kekakuan pada sendi
e) Peningkatan
risiko fraktur
f) Perubahan
cara berjalan dan postur
4.
TEORI
PROSES MENUA
A. Teori
proses menua menurut Potter dan Perry (2005) yaitu sebagai berikut :
Ø Teori
Biologis
1. Teori
radikal bebas
Radikal
bebas merupakan contoh produk sampah metabolisme yang dapat menyebabkan
kerusakan apabila terjadi akumulasi. Normalnya radikal bebas akan dihancurkan oleh enzim pelindung, namun
beberapa berhasil lolos dan berakumulasi di dalam organ tubuh. Radikal bebas
yang terdapat di lingkungan seperti kendaraan bermotor, radiasi, sinar
ultraviolet, mengakibatkan perubahan pigmen dan kolagen pada proses penuaan.
Radikal bebas tidak mengandung DNA.Oleh karena itu, radikal bebas dapat
menyebabkan gangguan genetik dan menghasilkan produk-produk limbah yang menumpuk
di dalam inti dan sitoplasma. Ketika radikal bebas menyerang molekul, akan
terjadi kerusakan membran sel; penuaan diperkirakan karena kerusakan sel
akumulatif yang pada akhirnya mengganggu fungsi. Dukungan untuk teori radikal
bebas ditemukan dalam lipofusin, bahan limbah berpigmen yang kaya lemak dan
protein.Peran lipofusin pada penuaan mungkin kemampuannya untuk mengganggu
transportasi sel dan replikasi DNA.Lipofusin, yang menyebabkan bintik-bintik
penuaan, adalah dengan produk oksidasi dan oleh karena itu tampaknya terkait
dengan radikal bebas.
2.
Teori cross-link
Teori
cross-link dan jaringan ikat menyatakan bahwa molekul kolagen dan elastin,
komponen jaringan ikat, membentuk senyawa yang lama meningkatkan regiditas sel,
cross-linkage diperkirakan akibat reaksi kimia yang menimbulkan senyawa antara
melokul-melokul yang normalnya terpisah (Ebersole & Hess, 1994 dalam Potter
& Perry, 2005).
3.
Teori imunologis
Teori
imunitas berhubungan langsung dengan proses penuaan. Selama proses penuaan,
sistem imun juga akan mengalami kemunduran dalam pertahanan terhadap organisme
asing yang masuk ke dalam tubuh sehingga pada lamsia akan sangat mudah
mengalami infeksi dan kanker.perubahan sistem imun ini diakibatkan perubahan
pada jaringan limfoid sehingga tidak adanya keseimbangan dalam sel T intuk
memproduksi antibodi dan kekebalan tubuh menurun. Pada sistem imun akan
terbentuk autoimun tubuh. Perubahan yang terjadi merupakan pengalihan
integritas sistem tubuh untuk melawan sistem imun itu sendiri.
Ø Teori
Psikososial
1.
Teori Disengagement (Penarikan Diri)
Teori
ini menggambarkan penarikan diri oleh lansia dari peran masyarakat dan tanggung
jawabnya. Lansia akan dikatakan bahagia apabila kontak sosial telah berkurang
dan tanggungjawab telah diambil oleh generasi yang lebih muda. Manfaat dari
pengurangan kontak sosial bagi lansia adalah agar dapat menyediakan eaktu untuk
mengrefleksi kembali pencapaian yang telah dialami dan untuk menghadapi harapan
yang belum dicapai.
2.
Teori Aktivitas
Teori
ini berpendapat apabila seorang lansia menuju penuaan yang sukses maka ia harus
tetap beraktivitas.kesempatan untuk turut berperan dengan cara yang penuh arti
bagi kehidupan seseorang yang penting bagi dirinya adalah suatu komponen
kesejahteraan yang penting bagi lansia. Penelitian menunjukkan bahwa hilangnya
fungsi peran lansia secara negatif mempengaruhi kepuasan hidup, dan aktivitas
mental serta fisik yang berkesinambungan akan memelihara kesehatan sepanjang
kehidupan.
3.
Teori Kontinuitas
Teori
kontinuitas mencoba menjelaskan mengenai kemungkinan kelanjutan dari perilaku
yang sering dilakukan klien pada usia dewasa. Perilaku hidup yang membahayakan
kesehatan dapat berlangsung hingga usia lanjut dan akan semakin menurunkan
kualitas hidup.
B.
Tugas
Perkembangan Lansia
Menurut
Patricia Gonce Morton dkk, 2011 tugas perkembangan keluarg yaitu:
a) Memutuskan
dimana dan bagaimana akan menjalani hidup selama sisa umurnya.
b) Memelihara
hubungan yang suportif, intim dan memuaskan dengan pasangan hidupnya, keluarga,
dan teman.
c) Memelihara
lingkungan rumah yang adekuat dan memuaskan terkait dengan status kesehatan dan
ekonomi
d) Menyiapkan
pendapatan yang memadai
e) Memelihara
tingkat kesehatan yang maksimal
f) Mendapatkan
perawatan kesehatan dan gigi yang komprehensif
g) Memelihara
kebersihan diri
h) Menjaga
komunikasi dan kontak yang adekuat dengan keluarga dan teman
i)
Memelihara keterlibatan social, sipil
dan politisi
j)
Memulai hobi baru (selain kegiatan
sebelumnya) yang meningkatkan status
k) Mengakui
dan merasakan bahwa ia dibutuhkan
l)
Menemukan arti hidup setelah pension dan
saat menghadapi penyakit diri dan pasangan hidup dan kematian pasangan hidup
dan orang yang disayangi; menyesuaikan diri dengan orang yang disayangi
m) Membangun
filosofi hidup yang bermakna dan menemukan kenyamanan dalam filosofi atau
agama.
C.
Batasan
Lanjut Usia
Menurut
Organisasi Kesehatan Dunia WHOdalam Psychologymania,
2013 batasan lanjut usia meliputi :
1.
Usia pertengahan (middle age) adalah
kolompok usia 45-59 tahun.
2.
Lanjut usia (elderly) antara usia 60-74
tahun.
3.
Lanjut usia tua (old) antara 75-90
tahun.
4.
Usia sangat tua (very old) diatas 90
tahun
D.
Perubahan-perubahan yang Terjadi pada Lanjut Usia.
1. Perubahan-perubahan
Fisik
a) Sel.
1.
Lebih sedikit jumlahnya.
2.
. Lebih besar ukurannya.
3.
Berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan
intraseluler.
4.
Menurunnya proporsi protein
di otak, otot, ginjal, darah, dan hati.
5.
Jumlah sel otak menurun.
6.
Terganggunya mekanisme perbaikan sel.
7.
Otak menjadi atrofis beratnya berkurang 5-10%.
2.
Sistem Persarafan.
a)
Berat otak menurun 10-20%. (Setiap orang berkurang sel saraf
otaknya dalam setiap harinya).
b)
Cepatnya menurun hubungan persarafan.
c)
Lambat dalam respon dan
waktu untuk bereaksi, khususnya dengan stres.
d)
Mengecilnya saraf panca indra.Berkurangnya penglihatan, hilangnya
pendengaran, mengecilnya saraf penciumdan perasa, lebih sensitif terhadap
perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin.
e)
Kurang sensitif terhadap sentuhan.
3.
Sistem Pendengaran.
a)
Presbiakusis ( gangguan dalam pendengaran ). Hilangnya kemampuan
pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada
yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata-kata, 50% terjadi pada
usia diatas umur 65 tahun.
b)
Otosklerosis akibat atrofi
membran tympani .
c)
Terjadinya pengumpulan
serumen dapat mengeras karena meningkatnya keratin.
d)
Pendengaran bertambah
menurun pada lanjut usia yang mengalami ketegangan jiwa/stres.
4.
Sistem Penglihatan.
a)
Timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar.
b)
Kornea lebih berbentuk sferis (bola).
c)
Kekeruhan pada lensa
menyebabkan katarak.
d)
Meningkatnya ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap
kegelapan lebih lambat dan susah melihat dalam cahaya gelap.
e)
Hilangnya daya akomodasi.
f)
Menurunnya lapangan pandang, berkurang luas pandangannya.
g)
Menurunnya daya membedakan
warna biru atau hijau.
5.
Sistem Kardiovaskuler.
a)
Elastisitas dinding aorta menurun.
b)
Katup jantung menebal dan
menjadi kaku.
c)
Kemampuan jantung memompa
darah menurun, hal ini menyebabakan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d)
Kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektivitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenisasi,. Perubahan posisi dari tidur ke
duduk atau dari duduk ke berdiri bisa menyebabkan tekanan darah menurun,
mengakibatkan pusing mendadak.
e)
Tekanan darah meninggi akibat meningkatnya resistensi pembuluh
darah perifer.
6.
Sistem Pengaturan Temperatur Tubuh.
a)
Temperatur tubuh menurun ( hipotermia ) secara fisiologis akibat
metabolisme yang menurun.
b)
Keterbatasan refleks
menggigil dan tidak dapat memproduksi panas akibatnya aktivitas otot menurun
7.
Sistem Respirasi
a)
Otot-otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku.
b)
Menurunnya aktivitas dari
silia.
c)
Paru-paru kehilangan
elastisitas, menarik nafas lebih berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun,
dan kedalaman bernafas menurun.
d)
Alveoli ukuranya melebar dari biasa dan jumlahnya berkurang.
e)
Kemampuan untuk batuk berkurang.
f)
Kemampuan kekuatan otot pernafasan akan menurun seiring dengan
pertambahan usia.
8.
Sistem Gastrointestinal.
a)
Kehilangan gigi akibat Periodontal disease, kesehatan gigi yang
buruk dan gizi yang buruk.
b)
Indera pengecap menurun, hilangnya sensitivitas saraf pengecapm di
lidah terhadap rasa manis, asin, asam, dan pahit.Eosephagus melebar.
a)
Rasa lapar menurun, asam lambung menurun.
b)
Peristaltik lemah dan biasanya timbul konstipasi.
c)
Daya absorbsi melemah..
9.
Sistem Reproduksi.
a)
Menciutnya ovari dan uterus.
b)
Atrofi payudara.
c)
Pada laki-laki testis masih dapat memproduksi spermatozoa meskipun
adanya penurunan secara berangsur-angsur.
d)
Kehidupan seksual dapat
diupayakan sampai masa lanjut usia asal kondisi kesehatan baik
e)
Selaput lendir vagina
menurun.
10.
Sistem Perkemihan.
a)
Ginjal
Merupakan alat untuk mengeluarkan
sisa metabolisme tubuh melalui urin, darah yang masuk ke ginjal disaring di
glomerulus (nefron).Nefron menjadi atrofi dan aliran darah ke ginjal menurun
sampai 50%.
b)
Otot-otot vesika urinaria menjadi lemah, frekuensi buang air kecil
meningkat dan terkadang menyebabkan retensi urin pada pria.
11.
Sistem Endokrin.
a) Produksi semua hormon
menurun.
b) Menurunnya aktivitas
tyroid, menurunnya BMR (Basal Metabolic Rate), dan menurunnya daya pertukaran
zat.
c) Menurunnya produksi
aldosteron.
d) Menurunya sekresi hormon
kelamin misalnya, progesteron, estrogen, dan testosteron.
12. Sistem Kulit ( Sistem
Integumen )
a) Kulit mengerut atau
keriput akibat kehilangan jaringan lemak.
b) Permukaan kulit kasar dan bersisik karena
kehilangan proses keratinisasi, serta perubahan ukuran dan bentuk-bentuk sel
epidermis.
c) Kulit kepala dan rambut menipis berwarna
kelabu.
d) Rambut dalam hidung dan
telinga menebal.
e) Berkurangnya elastisitas
akibat dari menurunya cairan dan vaskularisasi.
f) Pertumbuhan kuku lebih
lambat.
g) Kuku jari menjadi keras
dan rapuh, pudar dan kurang bercahaya.
h) Kelenjar keringat
berkurang jumlah dan fungsinya.
13. Sistem Muskuloskletal
a) Tulang kehilangan
density ( cairan ) dan makin rapuh.
b) Kifosis
c) Pergerakan pinggang,
lutut, dan jari-jari terbatas.
d) Persendiaan membesar dan
menjadi kaku.
e) Tendon mengerut dan
mengalami skelerosis.
f) Atrofi serabut otot (
otot-otot serabut mengecil ).Otot-otot serabut mengecil sehingga seseorang
bergerak menjadi lamban, otot-otot kram dan menjadi tremor.
g) Otot-otot polos tidak begitu berpengaruh.
2.
Perubahan-perubahan Mental.
Faktor-faktor
yang mempengaruhi perubahan mental.
a. Perubahan
fisik, khususnya organ perasa.
b. Kesehatan
umum
c. Tingkat
pendidikan
d. Keturunan
(Hereditas)
e. Lingkungan
f. Kenangan
(Memory).
1. Kenangan
jangka panjang: Berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu mencakup beberapa
perubahan.
2. Kenangan jangka pendek atau seketika: 0-10
menit, kenangan buruk.
g. IQ
(Inteligentia Quantion).
1. Tidak
berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal.
2. Berkurangnya
penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor, terjadi perubahan pada daya
membayangkan karena tekanan-tekanan dari faktor waktu.
E. Perubahan-perubahan
Psikososial.
a.
Pensiun: nilai seseorang sering diukur oleh
produktivitasnya dan identitas dikaitkan dengan peranan dalam pekerjaan. Bila
seseorang pensiun (purna tugas), ia akan mengalami kehilangan-kehilangan,
antara lain :
1. Kehilangan finansial (income berkurang).
2. Kehilangan
status (dulu mempunyai jabatan posisi yang cukup tinggi, lengkap dengan segala
fasilitasnya).
3. Kehilangan teman/kenalan atau relasi.
4. Kehilangan
pekerjaan/kegiatan.
5. Merasakan
atau sadar akan kematian (sense of awareness of mortality)
6. Perubahan
dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan bergerak lebih sempit.
7. Ekonomi
akibat pemberhentian dari jabatan (economic deprivation).
8. Meningkatnya
biaya hidup pada penghasilan yang sulit, bertambahnya biaya pengobatan.
9. Penyakit kronis dan ketidakmampuan.
10. Gangguan saraf pancaindra, timbul kebutaan dan
ketulian.
11. Gangguan
gizi akibat kehilangan jabatan.
12. Rangkaian
dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan teman-teman dan family.
13. Hilangnya
kekuatan dan ketegapan fisik: perubahan terhadap gambaran diri, perubahan
konsep diri
F. Perkembangan
Spritual.
a. Agama atau kepercayaan makin terintegrasi
dalam kehidupan (Maslow,1970)
b. Lansia
makin matur dalam kehidupan keagamaanya, hal ini terlihat dalam berfikir dan
bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner,1970).
c. Perkembangan
spiritual pada usia 70 tahun menurut Folwer (1978), Universalizing,
perkembangan yang dicapai pada tingkat ini adalah berpikir dan bertindak dengan
cara memberikan contoh cara mencintai keadilan.
Masalah Umum yang Unik Bagi Lanjut Usia.
1.
Keadaan fisik lemah dan tak berdaya, sehingga
harus tergantung pada orang lain.
2.
Status ekonominya sangat terancam, sehingga
cukup beralasan untuk melakukan berbagai perubahan besar dalam pola hidupnya.
3.
Menentukan kondisi hidup yang sesuai dengan
perubahan status ekonomi dan kondisi fisik
4.
Mencari teman baru untuk menggantikan suami
atau isteri yang telah meninggal atau pergi jauh atau cacat
5.
Mengembangkan kegiatan baru untuk mengisi waktu
luang yang semakin bertambah
6.
Belajar untuk memperlakukan anak yang sudah
besar sebagai orang dewasa
7.
Mulai terlibat dalam kegiatan masyarakat yang
secara khusus direncanakan untuk orang dewasa
8.
Mulai merasakan kebahagiaan dari kegiatan
yang sesuai untuk orang berusia lanjut dan memiliki kemauan untuk mengganti
kegiatan yang lebih cocok
9.
Menjadi korban atau dimanfaatkan oleh para
penjual obat dan kriminalitas karena mereka tidak sanggup lagi untuk
mempertahankan diri
5. PATHWAY PROSES MENUA
 |
 |
|||||||
 |
|||||||
 |
|||||||
 |
|||||||
 |
|||||||
 |
|||||||
 |
6. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Perawat mengkaji perubahan pada
perkembanga fisiologis, kognitif dan perilaku sosial pada lansia
a)
Perubahan fisiologis
b)
Perubahan fisik penuaan normal yang
perlu dikaji :
Sistem
|
Temuan Normal
|
|
Integumen
|
Warna kulit
|
Pigmentasi
berbintik/bernoda diarea yang terpajan sinar matahari, pucat meskipun tidak
anemia
|
Kelembaban
|
Kering,
kondisi bersisik
|
|
Suhu
|
Ekstremitas
lebih dingin, penurunan perspirasi
|
|
Tekstur
|
Penurunan
elastisitas, kerutan, kondisi berlipat, kendur
|
|
Distribusi
lemak
|
Penurunan
jumlah lemak pada ekstremitas, peningkatan jumlah diabdomen
|
|
Rambut
|
Penipisan
rambut
|
|
Kuku
|
Penurunan laju pertumbuhan
|
|
Kepala dan
leher
|
Kepala
|
Tulang
nasal, wajah menajam, & angular
|
Mata
|
Penurunan
ketajaman penglihatan, akomodasi, adaptasi dalam gelap, sensivitas terhadpa
cahaya
|
|
Telinga
|
Penurunan
menbedakan nada, berkurangnya reflek ringan, pendengaran kurang
|
|
Mulut,
faring
|
Penurunan
pengecapan, aropi papilla ujung lateral lidah
|
|
Leher
|
Kelenjar
tiroid nodular
|
|
Thoraxs
& paru-paru
|
Peningkatan
diameter antero-posterior, peningkatan rigitas dada, peningkatan RR dengan
penurunan ekspansi paru, peningkatan resistensi jalan nafas
|
|
Sist jantung
& vascular
|
Peningkatan
sistolik, perubahan DJJ saat istirahat, nadi perifer mudah dipalpasi,
ekstremitas bawah dingin
|
|
Payudara
|
Berkurangnnya
jaringan payudara, kondisi menggantung dan mengendur
|
|
Sist pencernaan
|
Penurunan
sekresi keljar saliva, peristatik, enzim digestif, konstppasi
|
|
Sist
reproduksi
|
Wanita
|
Penurunan
estrogen, ukuran uterus, atropi vagina
|
Pria
|
Penurunan
testosteron, jumlah sperma, testis
|
|
Sist
perkemihan
|
Penurunan
filtrasi renal, nokturia, penurunan kapasitas kandung kemih, inkontenensia
|
|
Wanita
|
Inkontenensia
urgensi & stress, penurunan tonus otot perineal
|
|
Pria
|
Sering
berkemih & retensi urine.
|
|
Sist.
muskoloskeletal
|
Penurunan
masa & kekuatan otot, demineralisasi tulang, pemendekan fosa karena
penyempitan rongga intravertebral, penurunan mobilitas sendi, rentang gerak
|
|
Sist
neorologi
|
Penurunan
laju reflek, penurunan kemampuan berespon terhadap stimulus ganda, insomia,
periode tidur singkat
|
|
2. Pengkajian
status fungsional :
Pengkajian
status fungsional adalah suatu pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan
aktivitas kehidupan sehari – hari secara mandiri.Indeks Katz adalah alat yang
secara luas digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia
dan penyakit kronis.Format ini menggambarkan tingkat fungsional klien dan
mengukur efek tindakan yang diharapkan untuk memperbaiki fungsi. Indeks ini
merentang kekuatan pelaksanaan dalam 6 fungsi : mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, kontinen dan makan.
3. Tingkat
Kemandirian Lansia :
a) kemandirian
dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi, berpakaian dan mandi
b) kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari fungsi tambahan
c) kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
d) kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
e) kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan
f) kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil
g) Ketergantungan
pada keenam fungsi tersebut
4. Perubahan
Kognitif
Kebanyakan
trauma psikologis dan emosi pada masa lanisa muncul akibat kesalahan konsep karena
lansia mengalami kerusakan kognitif. Akan tetapi perubahan struktur dan
fisiologi yang terjadi pada otak selama penuaan tidak mempengaruhi kemampuan
adaptif & fungsi secara nyata (ebersole &hess, 1994)
a) Pengkajian
status kognitif
b) SPMSQ
(short portable mental status quetionnaire)
Digunakan untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual terdiri dari 10 hal yang
menilai orientasi, memori dalam hubungan dengan kemampuan perawatan diri,
memori jauh dan kemam[uan matematis.
c) MMSE
(mini mental state exam)
Menguji aspek kognitif
dari fungsi mental, orientasi, registrasi,perhatian dank kalkulasi, mengingat
kembali dan bahasa. Nilai kemungkinan paliong tinggi adalaha 30, dengan nialu
21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan leboh lanjut.
d) Inventaris
Depresi Bec
Berisi 13 hal yang
menggambarkan berbagai gejal dan sikap yang behubungan dengan depresi. Setiap
hal direntang dengan menggunakan skala 4 poin untuk menandakan intensitas
gejala
5. Perubahan
psikososial
Lansia
harus beradaptasi pada perubahan psikososial yang terjadi pada penuaan.Meskipun
perubahan tersebut bervariasi, tetapi beberapa perubahan biasa terjadi pada
mayoritas lansia.
6. Pengkajian
Sosial
Hubungan
lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh tingkatkesehatan
dan kesejahteraan lansia.Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk
mengkaji fungsi social lansia adalah APGAR Keluarga.Instrument disesuaikan
untuk digunakan pada klien yang mempunyai hubungan social lebih intim dengan
teman-temannya atau dengan keluarga.Nilai < 3 menandakan disfungsi keluarga
sangat tinggi, nilai 4 – 6 disfungsi keluarga sedang.
A : Adaptation
P : Partnership
G :Growth
A :Affection
R : Resolve
7. Keamanan
Rumah
Perawat
wajib mengobservasi lingkungan rumah lansia untuk menjamin tidak adanya bahaya
yang akan menempatkan lansia pada resiko
cidera. Faktor lingkungan yang harus diperhatikan :
a. Penerangan
adekuat di tangga, jalan masuk & pada malam hari
b. Jalan
bersih
c. Pengaturan
dapur dan kamar mandi tepat
d. Alas
kaki stabil dan anti slip
e. Kain
anti licin atau keset
f.
Pegangan kokoh pada tangga / kamar mandi
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Stanley dan Patricia, 2011 Pemeriksaan laboatorium
rutin yang perlu diperiksa pada pasien lansia untuk mendeteki dini gangguan
kesehatan yang sering dijumpai pada pasien lansia yang belum diketahui adanya
gangguan / penyakit tertentu (penyakit degeneratif) yaitu :
a. Pemerikasaan hematologi rutin
b. Urin rutin
c. Glukosa
d. Profil lipid
e. Alkalin pospat
f.
Fungsi hati
g. Fungsi ginjal
h. Fungsi tiroid
i.
Pemeriksaan feses rutin
8.
PENATALAKSANAAN
a. Peran perawat pada klien
sesuai dengan proses penuaan
Proses Perawatan
Kesehatan bagi para Lansia merupakan tugas yang membutuhkan suatu kondisi yang
bersifat komprehnsif sehingga diperlukan suatu upaya penciptaan suatu
keterpaduan antara berbagai proses yang dapat terjadi pada lansia. Untuk
mencapai tujuan yang lebih maksimal, konsep dan strategi pelayanan kesehatan
bagi para lansia memegang peranan yang sangat penting dalam hal ini tidak lepas
dari peran perawat sebagai unsur pelaksana.
Dalam proses tersebut,
peran perawat yang dapat dikembangkan untuk merawat lansia, berdasarkan proses
penuaan yang terjadi, yaitu
1) Peran Perawat dalam
menghadapi Perubahan Biologik (Fisik).
Perawatan dengan perubahan fisik adalah perawatan
yang memperhatikan kesehatan objektif, kebutuhan, kejadian-kejadian yang
dialami oleh lansia semasa hidupnya, perubahan fisik pada organ tubuh, tingkat
kesehatan yang masih bisa dicapai dan dikembangkan, serta penyakit yang dapat
dicegah atau ditekan progresivitasnya. Perawatan fisik ini tebagi menjadi dua
bagian, yaitu :
a. Perawatan bagi usila yang
masih aktif, yang keadaan fisiknya masih mampu bergerak tanpa bantuan orang
lain sehingga kebutuhannya sehari-hari bisa dipenuhi sendiri.
b. Perawatan bagi usila yang
pasif atau tidak dapat bangun, yang keadaan fisiknya mengalami kelumpuhan atau
kesakitan sehingga memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kebutuhannya
sendiri. Disinilah peran
perawat teroptimalkan, terutama tentang hal-hal yang berhubungan dengan
kebersihan perorangan untuk mempertahankan kesehatannya, dan untuk itu perawat
harus mengetahui dasar perawatan bagi pasien lansia.Peran perawat dalam
membantu kebersihan perorangan sangat penting dalam usaha mencegah timbulnya
peradangan, mengingat sumber infeksi dapat timbul bila kebersihan kurang
mendapat perhatian. Selain itu
kemunduran kondisi fisik akibat proses ketuaan dapat mempengaruhi ketahanan
tubuh terhadap gangguan infeksi dari luar. Untuk para lansia yang masih aktif,
peran perawat sebagai pembimbing mengenai kebersihan mulut dan gigi, kebersihan
kulit dan badan, kebersihan rambut dan kuku, kebersihan tempat tidur serta
posisi tidir, hal makanan, cara mengkonsumsi obat, dan cara pindah dari kursi
ke tempat tidur atau sebaliknya. Kegiatan yang dilakukan secara rutin akan
sangat penting dipertahankan pada lansia dengan melihat. Kemampuan yang ada,
karena adanya potensi kelemahan atropi otot dan penurunan fungsi.
2)
Peran Perawat dalam menghadapi Perubahan Sosial.
Dalam perannya ini, perawat perlu melakukan
pendekatan sosial sebagai salat satu upayanya adalah memberikan kesempatan
berkumpul dengan sesama usila. Mereka dapat bertukar cerita atau bertukar
pikiran dan memberikan kebahagiaan karena masih ada orang lain yang mau
bertukar pikiran serta menghidupkan semangat sosialisasi. Hasil kunjungan ini
dapat dijadikan pegangan bahwa para lansia tersebut adalah makluk sosial juga,
yang membutuhkan kehadiran orang lain.
3)
Peran Perawat dalam menghadapi Perubahan
Psikologi.
Pada lansia, terutama yang melakukan kegiatan
pribadi, memerlukan bantuan orang lain, memerlukan sebagai suporter,
interprester terhadap segala sesuatu yang asing, penampung rahsia pribadi, dan
sahabat yang akrab. Peran perawat disini melakukan suatu pendekatan psikis,
dimana membutuhkan seorang perawat yang memiliki kesabaran, ketelitian dan
waktu yang cukup banyak untuk menerima berbagai keluhan agar para usila merasa
puas.Pada dasarnya pasien lansia membutuhkan rasa aman dan cinta kasih
lingkungannya, termasuk perawat sehingga perawat harus menciptakan suasana
aman, tenang dan membiarkan klien lansia melakukan atau kegiatan lain yang
disenangi sebatas kemampuannya.Peran perawat disini juga sebagai motivator atau
membangkitkan kreasi pasien yang dirawatnya untuk mengurangi rasa putus asa,
rendah diri, rasa terbatas akibat ketidak mampuannya. Hal ini perlu dilakukan
karena bersamaan dengan makin lanjutnya usia, terjadi perubahan psikis yang
antara lain menurunnya daya ingat akan peristiwa yang baru saja terjadi,
perubahan pola tidur dengan kecenderungan untuk tiduran di siang hari dan
pengeseran libido.Mengubah tingkah laku dan pandangan terhadap kesehatan lansia
tidak dapat dilakukan seketika. Seorang perawat harus melakukannya secara
perlahan-lahan dan bertahap serta mendukung mental mereka kearah pemuasan
pribadi sehingga seluruh pengalaman yang dilalui tidak menambah beban tetapi
justru tetap memberikan rasa puas dan bahagia.
9.
Analisa Data
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
||||
1
|
DS:
klien mengatakan nyeri
Pada
kedua kakinya mulai dari lipatan kaki sampai tumit.
P:
klien mengatakan nyeri
Q:
Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:
Pada kedua lipatan kaki sampai dengan
tumit
S:
Skalanyerisedang (3)
(1-5)
T:Nyeri
hilang timbul dengan durasi ± 5menit
DO:
1.
Pada saat pengkajian tampak wajah klien menahan sakit & meringis
2.
Tampak memegangi daerah yang sakit
3.
Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
RR: 21x/m
HR: 80x/m
T: 36,2 0C
|
Agen Injury
(Biologis)
|
NyeriKronis
|
||||
2
|
DS:
Klien mengatakan susah untuk melakukan aktivitas
sehari-hari seperti yang kebanyakan orang normal lakukan, dikarenakan kondisi
yang sekarang tidak mampu lagi untuk berjalan.
DO:
1.
Klien
tampak lemah
2.
ADL sebagian dibantu (oleh orang/perawat)
3.
Pergerakan
terbatas
4.
Kekuatan
skala otot:
|
Penurunan Kekuatan Otot
|
Hambatan MobilitasFisik
|
||||
3
|
DS:
Pasienmengatakantidakbiasa tidurkarenanyeri yang
dirasakanmunculdanmenggangutidurnya.
DO:
1.
Klientampaklemas
2.
Klientampaklesudantidakbersemangat
3.
Klientampakberbaringsajadiatastempattidur
|
Ansietas
|
GangguanPolaTidur
|
10.
Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas
Masalah)
a. Nyeri Kronis berhubungan
dengan Agen Injury (Biologis).
b. Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot.
c. GannguanPolaTidurberhubungandenganAnsietas
L.Nursing
Care Planing( Ncp )
No
|
Dx
Keperawatan
|
NOC
(Nursing Outcome)
|
NIC
(Nursing Intervention Classification )
|
||||||
1.
|
NyeriKronisberhubungandengan
Agen Injury (Biologis)
|
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama
1x24 jam diharapkanNyeriKronispasien
Dapatteratasi.
KriteriaHasil :
Keterangan:
1.
Kuat
2.
Berat
3.
Sedang
4.
Ringan
5.
Tidakada
|
PAIN MANAGEMENT:
1.
LakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasukLokasi,
Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, danFaktorPresipitasi.
2.
Observasireaksinon
verbaldariketidaknyamanan.
3.
Gunakanteknikkomunikasiterapeutikuntukmengetahuipengalamannyeripasien.
4.
Ajarkantentangteknik
non farmakologi (teknikrelaksasi:nafasdalam)
|
||||||
2.
|
HambatanMobilitasFisik
Berhubungandengan
PenurunanKekuatanOtot
|
Setelahdilakukantindakankeperawatan selama1x
24 jam hambatanmobiltasfisik
Dapatteratasi.
KriteriaHasil :
Keterangan:
1.
Keluhanekstrem
2.
Keluhanberat
3.
Keluhansedang
4.
Keluhanringan
5.
Tidakadakeluhan
|
EXERCISE THERAPY:
1.
Memonitoring
vital sign sebelum/sesudahlatihandanlihatresponpasiensaatlatihan.
2.
Kajikemampuanpasiendalammobilisasi.
3.
Latihpasiendalampemenuhankebutuhan
ADL (Activity Daily Living)secaramandiri.
4.
Dampingidanbantupasiensaatmobilisasidan
bantu penuhikebutuhan ADL (Activity
Daily Living)pasien.
|
||||||
3.
|
Gangguan Pola Tidur berhubungan
dengan Ansietas
|
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama
1x24 jam diharapkankebutuhantidurklientercukupi.
KriteriaHasil :
Keterangan:
1.
Keluahanekstrim
2.
Keluhanberat
3.
Keluhansedang
4.
Keluhanringan
5.
Tidakadakeluhan
|
1.
Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya apnea saattidur, sumbatan jalan nafas, nyeri atau ketidaknyamanan,dan sering berkemih) atau faktor-faktor psikologis yang dapat membantu pola tidur pasien.
2.
Jelaskan pola tidur yang adekuat selama sakit.
3.
Ajarkanpasiendan
orang laintentang factor-faktoryangdapatberpengaruhpadagangguanpolatidur.
4.
Bantu
pasienuntukmengidentifikasifaktor-faktor yang mungkinmenyebabkankurangtidur.
5.
Anjurkanuntuktidursiangjikadiperlukanuntukmemenuhikebutuhanpolatidur.
|
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,
Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC
Doenges marilynn (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta:
EGC
Hadiwinoyo,
S.T. 1999.Panduan Gerontologi. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama
Nugroho, W. 2000.Keperawatan Gerontik Edisi 2. Jakarta: EGC
Patricia gonce morton et.al. (2011). Keperawatan kritis: pendekatan asuhan
holistic ed.8; alih bahasa, nike esty wahyuningsih. Jakarta: egc
potter dan perry. (2005). Fundamental keperawatan: konsep, proses dan
praktik. Jakarta: egc.
Psychologymania.(2012). Pengertian-lansia-lanjut-usia. Diakses pada
hari senin, 01 april, 2013.
stanley, mickey dan patricia gauntlett
beare. (2006). Buku ajar keperawatan
gerontik. Jakarta: egc.
Wilkinson, judith. (2011). Buku saku
diagnosa keperawatan: diagnose nanda, intervensi nic, kriteria hasil noc, ed.9.
Alih bahasa, esty wahyuningsih; editor edisi bahasa indonesia, dwi widiarti.
Jakarta: egc.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar